ก่อนที่ทารกอายุ 22 วันจะไปพบแพทย์เพื่อเข้าสุหนัต พ่อแม่ของเขาให้ยาอะเซตามิโนเฟนแก่เขาเพื่อรักษาอาการเจ็บปวด แต่ผู้ปกครองอ่านฉลากผิด แทนที่จะให้อะเซตามิโนเฟนแก่ทารก 40 มก. ตามที่แพทย์แนะนำ พ่อแม่ที่หวังดีเหล่านี้ให้ยาอะเซตามิโนเฟนแก่ลูก 800 มก. ประมาณครึ่งขวด
หลังจากทำหัตถการ แพทย์บอกให้ผู้ปกครองให้ยาอะเซตามิโนเฟนอีกขนาดหนึ่ง หากทารกดูไม่สบาย เมื่อแม่ตั้งข้อสังเกตว่า “ดูเหมือนยาเยอะ” ความผิดพลาดก็ถูกค้นพบ โชคดีที่เด็กน้อยคนนี้สบายดี เขาได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีด้วยยาแก้พิษและไม่ได้รับอันตรายถาวร แพทย์อธิบายในปี 2555 ในวารสารสมาคมการแพทย์แคนาดา เด็กคนอื่นๆ จำนวนมากไม่ได้โชคดีอย่างนั้น การใช้ยาเกินขนาดโดยไม่ได้ตั้งใจทำให้เกิดการเสียชีวิตของเด็ก 20 คนระหว่างปี 2543 ถึง 2552 ตาม เรื่องราว ของProPublica (ยาเกินขนาดที่เป็นอันตรายเหล่านี้บางส่วนเกิดขึ้นเนื่องจาก Tylenol ขายในความเข้มข้นที่แตกต่างกันสองแบบ: เด็กและทารกที่มีความเข้มข้นมากขึ้น ‘Tylenol เพิ่งเปลี่ยนไปใช้ความเข้มข้นเดียว)
Acetaminophen ไม่ได้อยู่คนเดียวในพ่อแม่ที่สับสน
พ่อแม่ประมาณ 40 เปอร์เซ็นต์ทำผิดพลาดเมื่อให้ยาตามใบสั่งแพทย์ในการศึกษาเมื่อเร็ว ๆนี้ นักวิจัยมองว่าพ่อแม่สร้างขนาดยาที่พวกเขาให้ลูกป่วยอีกครั้งหลังจากไปเยี่ยมห้องฉุกเฉินในนครนิวยอร์ก พ่อแม่ประมาณ 40 เปอร์เซ็นต์เข้าใจผิด นั่นคือเด็กจำนวนมากที่ได้รับยามากเกินไปหรือน้อยเกินไป และนี่ไม่ใช่ความผิดพลาดเพียงเล็กน้อย นักวิจัยรายงานเมื่อวันที่ 2 สิงหาคม กุมารเวชศาสตร์ลดยาลงมากกว่าร้อยละ 20
นักวิจัยไม่ทราบว่าข้อผิดพลาดเหล่านี้ก่อให้เกิดปัญหาหรือไม่ ผู้เขียนร่วมการศึกษา H. Shonna Yin กุมารแพทย์แห่ง New York University School of Medicine และ Bellevue Hospital Center กล่าวในทางทฤษฎี “การใช้ยาเกินขนาดสามารถนำไปสู่ความเป็นพิษของยาได้ ในขณะที่การให้ยาเกินขนาดอาจนำไปสู่ความล้มเหลวในการรักษาความเจ็บป่วยของเด็กอย่างเหมาะสม” เธอกล่าว
น่าเสียดายที่การตำหนิพ่อแม่สำหรับความผิดพลาดเหล่านี้เป็นเรื่องง่าย ท้ายที่สุดมันยากแค่ไหนที่จะวัดค่ายา? ในฐานะที่เป็นคนที่ใช้เวลาหลายปีในการวัดของเหลวจำนวนเล็กน้อยและคำนวณความเข้มข้นที่แน่นอนในห้องปฏิบัติการ ฉันสามารถพูดได้ว่าการหาขนาดยาที่เหมาะสมจริง ๆ แล้วยากกว่าที่ควรจะเป็นมาก เมื่อ Baby V ตื่นขึ้นเป็นไข้กลางดึก ปริมาณมิลลิกรัม มิลลิลิตร กิโลกรัม และปอนด์ ล้วนเบลอเป็นความยุ่งเหยิงของความทุกข์ทรมานทางคณิตศาสตร์อย่างเร่งด่วน
แต่ลืมไปว่าเรากำลังพูดถึงผู้ปกครองที่กังวลและอาจจะอดหลับอดนอนซึ่งอาจไม่คุ้นเคยกับยาที่พวกเขาจ่ายไป มีสิ่งกีดขวางบนถนนอื่นๆ มากมายในการได้รับยาที่ถูกต้อง
สำหรับผู้เริ่มต้น แพทย์ เภสัชกร ใบสั่งยา และแม้แต่ขวดยาก็สามารถอธิบายขนาดยาในหน่วยต่างๆ ได้ หยินและทีมวิจัยพบว่าฉลากบนขวดยาเกือบหนึ่งในสามของการศึกษาใหม่มีหน่วยที่แตกต่างจากยาในใบสั่งยา เช่น การเรียกหน่วยยาเป็นช้อนชาแทนที่จะเป็นมิลลิลิตร
หน่วยทั่วไปสองหน่วยเหล่านี้ก่อให้เกิดปัญหาที่เป็นอันตรายอย่างยิ่ง:
เมื่อฉลาก (หรือแพทย์หรือเภสัชกร) เรียกหายาช้อนชาหรือช้อนโต๊ะ ผู้ปกครองบางคนเอื้อมมือไปหยิบลิ้นชักในครัว ช้อนอาหารบรรจุของเหลวในปริมาณที่แตกต่างกันอย่างมาก ทำให้แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่จะได้ปริมาณที่ถูกต้อง ผู้ปกครองประมาณ 17 เปอร์เซ็นต์ในการศึกษาของ Yin ใช้ช้อนในครัวแทนหลอดฉีดยา หยดหรือถ้วยตวง ตัวเลขนั้นอาจต่ำ: การศึกษา ขนาดเล็กชิ้นหนึ่ง รายงานว่าผู้เข้าร่วมกว่า 70 เปอร์เซ็นต์ใช้ช้อนในครัวเพื่อจ่ายยา
เมื่อเทียบกับผู้ปกครองที่ใช้หน่วยมิลลิลิตรในการวัดขนาดยา ผู้ปกครองที่วัดยาในหน่วยช้อนชาหรือช้อนโต๊ะมีโอกาสเกิดข้อผิดพลาดในการใช้ยามากกว่าสองเท่า Yin และเพื่อนร่วมงานพบว่า การเปลี่ยนมาใช้ระบบมาตรฐานซึ่งยาเหลวทั้งหมดมีหน่วยเป็นมิลลิลิตร จะช่วยป้องกันความผิดพลาดจากแพทย์ เภสัชกร และผู้ปกครอง Yin กล่าว
นั่นฟังดูเป็นความคิดที่ดีสำหรับฉัน เราควรทำทุกอย่างที่ทำได้เพื่อให้พ่อแม่ได้รับยาในปริมาณที่เหมาะสมกับเด็กป่วยได้ง่ายขึ้น
ผู้คนเชื่อในสิ่งเลวร้ายที่สุด แม้จะมีข้อสงสัย สามัญสำนึก และแม้แต่หลักฐานที่ตรงกันข้าม ตัวอย่างเช่น คนส่วนใหญ่เชื่อว่าพวกเขาขับรถได้ดีกว่าคนอื่น ซึ่งแน่นอนว่าเป็นไปไม่ได้ เราทุกคนไม่สามารถอยู่เหนือค่าเฉลี่ยได้ ไม่ว่า Garrison Keillor จะพูดอะไรก็ตาม
Hallinan นักข่าวที่ได้รับรางวัลพูลิตเซอร์ ให้เหตุผลว่าความเชื่อแปลก ๆ ทุกประเภทบิดเบือนการรับรู้ของผู้คนและก่อให้เกิดความคาดหวังอย่างแรงกล้า ความมั่นใจมากเกินไป ความเชื่อโชคลาง หรือเพียงแค่มุมมองที่ร่าเริงของตัวเอง ความเชื่อเหล่านี้ไม่ได้เลวร้ายไปทั้งหมด ยกตัวอย่างเช่น ผลของยาหลอก เมื่อนักวิจัยให้คนบางคนฝังเข็มปลอมด้วยไม้จิ้มฟันและใช้เข็มจริงจิ้มคนอื่น ทั้งสองกลุ่มรายงานว่าอาการปวดหลังดีขึ้นเท่าๆ กัน พวกเขาคาดว่าจะรู้สึกดีขึ้นและทำ
และในอีกทางหนึ่ง ความเชื่อคือการรับรู้ ในแบบสำรวจ หลายคนที่บอกว่าพวกเขาไม่เคยใช้โครงการทางสังคมของรัฐบาล ในความเป็นจริงแล้ว Medicare หรือ Social Security นักวิจัยของมหาวิทยาลัยคอร์เนลล์พบว่า 1 ใน 4 ของผู้ที่ได้รับแสตมป์อาหารอ้างว่าไม่เคยได้รับความช่วยเหลือจากรัฐบาล พวกเขารับรู้ว่าตนเองเป็นพวกพ้องตัวเองทั้งๆ ที่ไม่ได้เป็นแบบนั้น